Warszawa, dnia .......................................

Sekcja Emerytów i Rencistów Związku Nauczycielstwa Polskiego w SGGW

Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Sekcji:

 1. Nazwisko i imię .....................................................................................................

 2. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................

 3. Adres zamieszkania ...............................................................................................
Nr kodu           Miejscowość             Ulica               Nr domu     Nr mieszkania

nr telefonu .........................................................................................................

4. Data przejścia na emeryturę lub rentę z UW............................................................

5. Wysokość emerytury (renty) ...................................................................................

6. Numer świadczenia ................................................................................................

7. Miejsce pracy i stanowisko w UW .........................................................................

...............................................
( podpis)

8. Decyzja Prezydium RZ ZNP W SGGW.......................................................................

.......................................................................
(podpisy członków Zarządu )